Askep Pada Kehamilan Bermasalah

Created By : 3@

BAB

PEMBAHASAN

ASKEP PADA KEHAMILAN BERMASALAH

A.  PADA REMAJA

1.    Defenisi

Kehamilan bermasalah pada remaja  adalah seorang wanita yang telah mengalami gangguan pada  kehamilan diusia remaja. (Sastrawinata. S, 1983 : 156). Kebanyakan ini disebabkan oleh hipertensi

2.    Patofisiologi

Terdapat banyak akibat hypertensi karena kehamilan yang terjadi pada ibu, berikut akan dibahas berdasarkan analisa kelainan kardiovaskuler, hematologik, endokrin, elektrolit, renal, hepatik dan serebral. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991: 616)

3.    Pemeriksaan Fisik

a.    Sistem Kardiovaskuler

Meskipun terdapat peningkatan curah jantung pada ibu hamil normal, tekanan darah tidak meningkat, tetapi sebenarnya menurun sebagai akibat resistensi perifer berkurang. Pada ibu hamil dengan hypertensi, curah jantung biasanya tidak berkurang, karena curah jantung tidak berkurang sedang konstriksi arteriol dan tahanan perifer naik, maka tekanan darah akan meningkat. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 616)

b.   Hematologik

Perubahan-perubahan hematologik penting yang ditemukan pada wanita hypertensi ialah penurunan atau sebenarnya tidak terjadinya hypervolemia yang normal pada kehamilan, perubahan-perubahan mekanisme koagulasi dan adanya peningkatan dekstruksi eritrosit. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 619)

c.    Endokrin

Pada kehamilan normal, kadar plasma renin, angiotensin II dan aldosteron meningkat. Sebaliknya pada hypertensi karena kehamilan, bahan tersebut biasanya menurun mendekati batas normal pada keadaan tidak hamil.

Peningkatan aktivitas hormon anti deuritik juga menyebabkan oliguri, kadar chorionic gonadotropin dalam plasma meningkat secara tidak tetap sebaliknya lactogen placenta menurun. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 620)

d.   Cairan dan Elektrolit

Biasanya volume cairan ekstraselular pada wanita dengan preeklampsia dan eklampsia sangat bertambah melebihi penambahan volume yang biasanya terjadi pada kehamilan normal. Mekanisme yang menyebabkan ekspansi cairan yang patologis belum jelas. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 621)

e.    Perubahan Hepar

Pada HKK (Hipertensi Karena Kehamilan) yang berat, kadang terdapat kelainan hasil pemeriksaan hati yang meliputi peningkatan SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminace), hyperbilirubin yang berat jarang terjadi. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 623)

4.    Pengaruh  Terhadap Kehamilan

Sebagai akibat penurunan sirkulasi uteroplasenta maka konsumsi makanan terhadap janin juga mengalami penurunan. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan badan janin merupakan akibat yang paling sering, dalam penelitian mendapatkan frekuensi 15% bayi IUGR dan 27% bayi premature walaupun dilakukan perawatan standart. (Winardi. B, 1991 : 5)

Diduga bahwa kapasitas nutrisi plasenta dalam keadaan tersebut dipacu oleh peningkatan tekanan perfusi, dengan ini pula maka peningkatan klirens dehidroisoandosteron sulfat. (Winardi. B, 1991 : 6)

Solusio placenta sejak lama diketahui lebih sering dijumpai pada ibu dengan hypertensi. Insiden tertinggi didapatkan pada ekslampsi 23,6% disusul hypertensi kronis 10% dan pre  eklampsi 2,3%.(Winardi. B, 1991 : 6)

5.    Pengaruh Kehamilan Terhadap Hypertensi Remaja

Dikatakan 60% dari wanita yang menderita hypertensi kronis, pada saat hamil akan mengalami kenaikan tekanan darah, 15-30% mempunyai resiko untuk mendapatkan superimposed pre eklampsia.

Resiko terjadinya superimposed pre eklampsi tidak tergantung pada tingkat hypertensinya. Bila terjadi penurunan fungsi renal (BUN > 20mg%) kreatinin serum > 1,5mg% pada keadaan hypertensi kronis, maka resiko terjadinya superimposed pre eklampsi mendekati angka 100%.

Dengan meningkatnya tensi pada saat hamil maka resiko lain juga menjadi lebih tinggi misalnya infark miokard akut, CVA, payah jantung, gagal ginjal, hematuria. (Winardi. B, 1991 : 6)

6.    Diagnosa

Diagnosa hypertensi ditegakkan dengan pengukuran secara serial dalam waktu berbeda-beda, dengan selang waktu beberapa jam sampai beberapa hari, teknik pemeriksaan sangat penting diperhatikan, karena harus dilakukan dengan benar. (Winardi. B, 1991 : 7)

a.    Cara Pengukuran

Cara pengukuran tekanan darah yang dianjurkan adalah sebagai berikut :

1)   Memakai alat sphygnomanometer air raksa dengan menggunakan sthetoscope yang baik (peka)

2)   Posisi duduk praktis untuk skrining

3)   Posisi berbaring lebih memberikan hasil yang bermakna

4)   Lengan atas harus bebas dari baju yang ketat

5)   Memakai cuff yang sesuai (dapat melingkari 2/3 panjang lengan atas).  (Winardi. B, 1991 : 7)

b.    Diagnosa hypertensi kronis

Diagnosa hypertensi kronis harus memnuhi kriteria sebagai berikut :

1)   Terjadi sebelum hamil atau sebelum 20 minggu kehamilan

2)   Tidak ada proses mola (Winardi. B, 1991 : 7)

Apabila penderita datang pertama kali sesudah minggu 20-24 kehamilan, sulit untuk membedakannya dengan PIH. Secara khusus kita bisa mengadakan diagnosa banding dengan beberapa ciri yang agak berbeda dengan PIH antara lain sebagai berikut :

c.    Pemeriksaan Labotarium

Pemeriksaan pendahuluan diperlukan untuk menyingkirkan penyakit yang secara sekunder dapat menyebabkan hypertensi antara lain :\

1)   Faal ginjal     : Untuk mengetahui kemungkinan penyakit ginjal menahun seperti pielonefritis akut, polikistik,dll.

2)   Cultur urine  : Untuk mengetahui kemungkinan infeksi ginjal.

(Winardi. B, 1991 : 8)

d.   Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakan diagnosa hipertensi kronis adalah sebagai berikut :

1)   Pemeriksaan mata       :  Dengan funduscopy untuk evaluasi lamanya penyakit diderita

2)   Pemeriksaan jantung  :  Dengan bantuan ECG dapat kita diagnosa adanya komplikasi pembesaran jantung yang meng-gambarkan lamanya proses hypertensi.

(Winardi. B, 1991 : 8)

7.    Pemantauan Kesejahteraan Janin

Oleh karena penyakit hypertensi kronis sering kali menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin, maka pemantauan kesejahteraan janin mutlak harus dilakukan. Pemantauan bisa dilaksanakan dengan cara paling sederhana berupa pemantauan pertambahan berat badan, tinggi furdus uteri hingga paling canggih dengan pamakaian USG, NST dll. (Winardi. B, 1991 : 9)

8.    Penatalaksanaan

Tujuan dari pengelolaan/pengobatan penderita hypertensi kronis pada wanita hamil adalah :

-       Untuk mempertahankan aliran darah pada uterus terutama pada saat pembentukan plasenta.

Usaha – usaha yang di perlukan untuk mencapai usaha tersebut adalah :

a.    Tirah baring

Tirah baring terutama pada siang hari mulai setidak-tidaknya 1 jam dalam sehari dan ditingkatkan sesuai umur kehamilan. Curet menganjurkan bed rest selama 4 jam pada siang hari disamping tidur malam 10 jam. (Winardi. B, 1991: 10)

Keunggulan tirah baring ini dapat meningkatkan perfusi utero placenta terutama pada posisi tidur miring kiri.

Mekanisme tirah baring dijelaskan sebagai berikut :

Tirah Baring (miring)

â

a.                        Aliran darah rahim ä              RBF ä GFR ä

                                                          â                                              â

Amine endogen å                                     PNM å                                 Diurisis ä

Epi/Nonepinefrun                                      T D å                                          â

Reaktifitas Kardiovaskuler å

                                                                                                     Na loss ä

                          

Keterangan :

   RBF    : Aliran Darah Ginjal

   GFR    : Glomerular Filtration Rate

   TD       : Tekanan Darah

   PNM   : Kematian Perinatal                                        (Winardi. B, 1991 : 10)

Tirah baring absolut tidaklah diperlukan. Dikatakan bahwa absolute bed rest dapat meningkatkan resiko embas paru. Selain itu dari segi psikologis ibu kurang menguntungkan. Pada hypertensi yang berat disarankan tirah baring sampai saat persalinan.

b.    Pemberian Obat

Pemberian phenobarbital dikatakan dapat meningkatkan keberhasilan program tirah baring ini. Apabila tirah baring dan pemberian sedatif  ringan tak memberikan respon, perlu dipikirkan pemberian anti hypertensi. (Winardi. B, 1991: 12)

c.    Diet

Diet yang baik diperlukan bagi pertumbuhan janin dalam rahim. Kandungan protein minimal 90 gr setiap hari. Diet rendah garam tidak ada keuntungan, bila didapatkan proteinuri maka suplement pengganti protein yang hilang harus dipikirkan. Pada penderita obesitas ada baiknya menurunkan berat badan. (Winardi. B, 1991 : 12)

9.    Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Kehamilan pada Remaja

Penerapan manajemen kebidanan dalam bentuk kegiatan praktik kebidanan dilakukan melalui proses yang disebut langkah-langkah proses manajemen kebidanan. Langkah-langkah itu meliputi : pengkajian, analisa data, diagnosa, masalah dan kebutuhan, intervensi, implementasi dan evaluasi hasil tindakan.

Proses manajemen kebidanan merupakan proses yang terus menerus dilaksanakan, dan kemudian timbul masalah baru maka proses kembali ke langkah pertama. (Santosa. NI, 1995 : 6)

a.    Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dalam melaksanakan asuhan kebidanan. Kegiatan yang dilakukan adalah anamnesa, pemeriksaan data obyektif yang meliputi palpasi, auskultasi, perkusi, inspeksi serta pemeriksaan penunjang.

b.   Anamnesa

Anamnesa ialah tanya jawab antara penderita dan petugas kesehatan tentang data yang diperlukan. Tujuan anamnesa meliputi : untuk mengetahui keadaan penderita, membantu menegakkan diagnosa dan agar dapat mengambil tindakan segera bila diperlukan. (Ibrahim. C,1996 : 80)

Hal-hal yang ditanyakan pada saat anamnesa meliputi :

Anamnesa

Rasional

1.      Anamnesa Umum Biodata terdiri darai nama klien dan suami, usia, suku bangsa, agama, pendidikan terakhir, pekerjaan dan penghasilan serta alamat.Pada penderita dengan Hipertensi Kronis, usia biasanya lanjut atau lebih dari 35 tahun. 2.      Anamnesa kesehatan keluarga Terdiri dari penyakit keluarga klien, apa ada yang menderita penyakit keturunan (asma), diabetes mellitus, haemophili keturunan kembar dan penyakit kronis. Pada penderita dengan Hipertensi Kronis ditanya pula apakah dari pihak keluarga ada yang menderita penyakit hipertensi. 3.      Anamnesa kesehatan klien Yang perlu ditanyakan adalah sakit kepala, gangguan mata, nyeri perut atas, dan apakah sebelum hamil atau sebelum usia kehamilan 20-21 minggu pernah menderita hipertensi . 4.      Anamnesa kebidanan terdiri dari Riwayat kehamilan ini ( keluhan nutrisi, pola eliminasi, astifitas, pola istirahat/tidur, seksualitas, imunisasi) Riwayat menstruasi (menarche, lama haid, siklus, jumlah darah haid, dismenorrhae, keluhan, hari pertama haid terakhir, fluor) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu, apakah pernah disertai dengan hipertensi.

Dengan adanya biodata kita dapat mengenal klien serta diketahui permasalahan yang timbul sehingga lebih terbuka membicarakan masalah kepada petugas kesehatan. (Ibrahim. C, 1996 : 81) Dengan menanyakan penyakit/kesehatan keluarga dapat diketahui penyakit yang mempengaruhi kehamilan, langsung ataupun tak langsung. (Ibrahim. C, 1996 : 83) Dengan menanyakan gangguan subyektif kepada klien dapat membantu menegakkan diagnosa Dengan menanyakan riwayat kehamilan sekarang diharapkan petugas kesehatan mengetahui keadaan kehamilannya. (Ibrahim. C, 1996 : 85) Dengan menanyakan riwayat menstruasi untuk membantuk menegakkan diagnosa (umur kelahiran) dan tafsiran persalinan Dengan menanyakan riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu maka petugas kesehatan dapat memperkirakan kelainan pada kehamilan maupun persalinan

c.    Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum adalah pemeriksaan yang lengkap dari penderita untuk mengetahui keadaan atau kelainan dan penderita.Tujuan dari pemeriksaan umum : untuk mengetahui kesehatan umum ibu dan mengetahui adanya kelainan yang dapat mempengaruhi kehamilan. (Ibrahim. C,1996: 87)

d.   Pemeriksaan fisik dibagi menjadi :

1)   Pemeriksaan Inspeksi

Pemeriksaan Inspeksi ialah memeriksa penderita dengan melihat atau memandang. Tujuan dari inspeksi ialah melihat keadaan umum penderita melihat gejala-gejala kehamilan dan kemungkinan adanya kelainan-kelainan. (Ibrahim. C,1996: 111)

2)   Pemeriksaan Palpasi

Pemeriksaan palpasi ialah memeriksa klien dengan meraba. Tujuan dari pemeriksaan palpasi meliputi usia kehamilan, posisi, letak dan presentasi janin serta

3)   Pemeriksaan Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi adalah memeriksa klien dengan mendengarkan detil jantung janting, untuk menentukan keadaan janin didalam rahim hidup atau mati. (Ibrahim. C,1996 : 137)

4)   Pemeriksaan Perkusi

Pemeriksaan perkusi adalah memeriksa klien dengan mengetuk lutut bagian depan menggunakan refleks hammer untuk mengetahui kemungkinnan klien mengalami kekurangan vitamin B1. (Syahlan. JH, 1993 : 68)

10.     Diagnosa

a.    Multi gravida dengan hypertensi kronis

Data pendukung : 1. Kehamilan lebih dari satu kali, 2. Tekanan darah arteri melebihi 140/90 mmHg, 3. Tidak terdapat protein dalam urine, 4. Oedema ekstremitas hanya sedikit atau tidak ada. (Muchtar. R, 1998 : 158)

11.     Masalah

Adapun masalah-masalah yang timbul pada ibu hamil dengan hypertensi kronis adalah : Gangguan rasa nyaman pusing, data pendukung : 1. Klien mengeluh kadang-kadang kepala pusing, 2. Keadaan umum ibu baik, 3. Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih.

12.     Kebutuhan

Nasehat yang dapat dianjurkan pada ibu hamil dengan hypertensi kronis adalah sebagai berikut :

-       Istirahat (tirah baring)

-       Pemberian obat anti hypertensi

-       Diet nutrisi seimbang

-       Pemantauan kahamilan

-       Pengenalan tanda-tanda persalinan

-       Pengenalan gawat janin

13.     Perencanaan

Berdasarkan diagnosa, masalah, kebutuhan yang ditegakkan, bidan menyusun rencana tindakan. Rencana tindakan mencakup tujuan dan langkah-langkah yang akan dilakukan oleh bidan dalam melakukan intervensi. Langkah-langkah penyusunan rencana kegiatan adalah sebagai berikut :

a.    Menentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan. Di dalam tujuan dikemukakan sasaran dan hasil yang akan dicapai.

b.    Menentukan kriteria evaluasi dan keberhasilan tindakan. Kriteria evaluasi dan hasil tindakan ditentukan untuk mengukur keberhasilan dan pelak-sanaan asuhan yang dilakukan.

c.    Menentukan langkah-langkah tindakan sesuai dengan masalah dan tujuan yang akan dicapai.

14.     Pelaksanaan

Pelaksanaan tindakan dilakukan sesuai dengan rencana yang telah disusun. Beberapa prinsip dalam pelaksanaan tindakan meliputi :

a.    Tindakan kebidanan apa yang dapat dikerjakan sendiri, dibantu atau dilimpahkan kepada staf  lainnya, kepala klien atau keluarga serta di rujuk kepada tenaga lain dari team kesehatan.

b.   Penguasaan pengetahuan dan ketrampilan bidan tentang tindakan yang  dilakukan.

c.    Mengamati hasil dari tindakan yang diberikan petugas kesehatan dan mengadakan konsultasi atau Mencatat jika perlu dilakukan rujukan.

d.   Mencatat dan mengadakan konsultasi jika perlu di lakukan perujukan (Santosa. NI, 1993 : 131-132)

15.     Evaluasi

Evaluasi tindakan merupakan langkah terakhir dalam melaksanakan manajemen kebidanan. Setelah dilakukan evaluasi, bidan merencanakan pada klien yang telah dilakukan tindakan kebidanan, perlu atau tidak melakukan follow up. Apabila perlu dilakukan follow up, harus direncanakan bentuk dan waktu follow up terhadap klien. Sehingga klien mendapatkan asuhan kebidanan yang kompresiensif dan berkesinambungan. (Santosa. NI, 1993 : 132).

B.  KEHAMILAN LEWAT WAKTU / BULAN

1.    Defenisi

Kehamilan lewat bulan (serotinus) ialah kehamilan yang berlangsung lebih dari perkiraan hari taksiran persalinan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT), dimana usia kehamilannya telah melebihi 42 minggu (>294 hari). Kehamilan umumnyab erlangsung4 0 minggu atau 280 hari dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38 sampai 42 minggu dan ini merupakan periode dimana terjadi persalinan normal. Kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap disebut sebagai post term atau kehamilan lewat waktu.

2.    Penyebab

Penyebab pasti kehamilan lewat waktu sampai saat ini belum kita ketahui.
Diduga penyebabnya adalah siklus haid yang tidak diketahui pasti, kelainan pada janin (anenefal, kelenjar adrenal janin yang fungsinya kurang baik, kelainan pertumbuhan tulang janin/osteogenesis imperfecta; atau kekurangan enzim sulfatase plasenta).

Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut:

-       Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering.

-       Tidak diketahui.

-       Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan.

-       Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang terjadi.

-       Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi.

-       Faktor genetik juga dapat memainkan peran.

Jumlah kehamilan atau persalinan sebelumnya dan usia juga ikut
mempengaruhi terjadinya kehamilan lewat waktu. Bahkan, ras juga merupakan
faktor yang berpengaruh terhadap kehamilan lewat waktu. Data menunjukkan, ras kulit putih lebih sering mengalami kehamilan lewat waktu ketimbang yang
berkulit hitam.  

Di samping itu faktor obstetrik pun ikut berpengaruh. Umpamanya, pemeriksaan kehamilan yang terlambat atau tidak adekuat (cukup), kehamilan
sebelumnya yang lewat waktu, perdarahan pada trisemester pertama kehamilan,
jenis kelamin janin (janin laki-laki lebih sering menyebabkan kehamilan lewat
waktu ketimbang janin perempuan), dan cacat bawaan janin.

3.    Diagnosis

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus
Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada
keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan
memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang
mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang
jarang.

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilan
lewat waktu, antara lain:

a.    HPHT jelas.

b.    Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu.

c.    Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 19-20 minggu dengan fetoskop).

d.   Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang dari atau sama dengan 20 minggu.

e.    Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid.

Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester
pertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan. Diagnosis juga dapat dilakukan dengan penilaian biometrik janin pada trimester I kehamilan dengan USG. Penyimpangan pada tes biometrik ini hanya lebih atau kurang satu minggu. Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitifitas 75% dan tes tanpa tekanan dengan KTG mempunyai spesifisitas 100% dalam menentukan adanya disfungsi janin plasenta atau postterm. Kematangan serviks tidak bisa dipakai untuk menentukan usia kehamilan.

4.    Tanda Kehamilan Lewat Waktu

Tanda kehamilan lewat waktu yang dijumpai pada bayi dibagi atas tiga
stadium:

a.    Stadium I. Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.

b.    Stadium II. Gejala stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.

c.    Stadium III. Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.

Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah
menentukan keadaan janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan keadaan janin dapat dilakukan:

1)   Tes tanpa tekanan (non stress test). Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur.

2)   Gerakan janin. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/ 20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/ 20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal >1 cm/ bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.

3)   Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia.

5.    Penatalaksanaan

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan
pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil
pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (pelvic score=PS).

Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain:

a.    Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.

b.    Induksi dengan oksitosin.

c.    Bedah seksio sesaria.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus
memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his,
ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi sefalopelvik, janin presentasi
kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai
membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.

Induksi persalinan dilakukan dengan oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose
5%. Sebelum dilakukan induksi, pasien dinilai terlebih dahulu
kesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur skor pelvisnya. Jika
keadaan janin baik dan skor pelvis >5, maka induksi persalinan dapat dilakukan. Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4 tetes/menit hingga timbul his yang adekuat. Selama pemberian infus, kesejahteraan janin tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat janin. Setelah timbul his adekuat, tetesan infus dipertahankan hingga persalinan.

Namun, jika infus pertama habis dan his adekuat belum muncul, dapat diberikan infus drip oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat yang diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.

6.    Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilan
yang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama
(sebelum 12 minggu), 1 kali pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28
minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaan
memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7
bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 – 8 bulan dan seminggu sekali pada
bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar
usia kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya.
Perhitungan dengan satuan minggu seperti yang digunakan para dokter
kandungan merupakan perhitungan yang lebih tepat.. Untuk itu perlu diketahui
dengan tepat tanggal hari pertama haid terakhir seorang (calon) ibu itu.
Perhitungannya, jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir hingga saat itu
dibagi 7 (jumlah hari dalam seminggu).

Misalnya, hari pertama haid terakhir Bu A jatuh pada 2 Januari 1999. Saat ini tanggal 4 Maret 1999. Jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir adalah 61. Setelah angka itu dibagi 7 diperoleh angka 8,7. Jadi, usia kehamilannya saat ini 9 minggu.

7.    Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien. Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :

a.    Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat

b.    Keluhan utama : Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang

c.    Riwayat kesehatan , yang terdiri atas :

1)   Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.

2)   Riwayat kesehatan masa lalu

d.   Riwayat pembedahan : Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan , kapan , oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung.

e.    Riwayat penyakit yang pernah dialami : Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM , jantung , hipertensi , masalah ginekologi/urinary , penyakit endokrin , dan penyakit-penyakit lainnya.

f.     Riwayat kesehatan keluarga : Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.

g.    Riwayat kesehatan reproduksi : Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya

h.    Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas : Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya.

i.      Riwayat seksual : Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluahn yang menyertainya.

j.      Riwayat pemakaian obat : Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.

k.    Pola aktivitas sehari-hari : Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit.

8.    Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik, meliputi :

1.    Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidung.

Hal yang diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya

2.    Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.

a.    Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus

b.    Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor.

c.    Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal

3.    Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya.

a.    Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.

b.    Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak

4.    Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar : mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. (Johnson & Taylor, 2005 : 39)

9.    Diagnosa Keperawatan

a.    Devisit Volume Cairan s.d perdarahan

b.    Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi

c.    Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d kerusakan jaringan intrauteri

d.   Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab

e.    Cemas s.d kurang pengetahuan

10.     Rencana Keperawatan

a.   Devisit Volume Cairan s.d Perdarahan

Tujuan :

ü Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.

Intervensi :

1)   Kaji kondisi status hemodinamika

Rasional : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat abortus memiliki karekteristik bervariasi

2)   Ukur pengeluaran harian

Rasional : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal

3)   Berikan sejumlah cairan pengganti harian

Rasional : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan massif

4)   Evaluasi status hemodinamika

Rasional : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik

b.   Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi

Tujuan :

-       Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi

Intervensi :

1)   Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas

Rasional : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk

2)   Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi uterus/kandungan

Rasional : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi

3)   Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari

Rasional : Mengistiratkan klilen secara optimal

4)   Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan / kondisi klien

Rasional : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan

5)   Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas

Rasional : Menilai kondisi umum klien

c.    Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Kerusakan jaringan intrauteri

Tujuan :

-       Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami

Intervensi :

1)   Kaji kondisi nyeri yang dialami klien

Rasional : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun dsekripsi.

2)   Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya

Rasional : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri

3)   Kolaborasi pemberian analgetika

Rasional : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

d.   Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab

Tujuan :

-       Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan

Intervensi :

1)   Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau

Rasional : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi

2)   Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahan

Rasional : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar

3)   Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart

Rasional : Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart

4)   Lakukan perawatan vulva

Rasional : Inkubasi kuman pada area genital yang relatif cepat dapat menyebabkan infeksi.

5)   Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda inveksi

Rasional : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

6)   Anjurkan pada suami untuk tidak melakukan hubungan senggama selama masa perdarahan

Rasional : Pengertian pada keluarga sangat penting artinya untuk kebaikan ibu; senggama dalam kondisi perdarahan dapat memperburuk kondisi system reproduksi ibu dan sekaligus meningkatkan resiko infeksi pada pasangan.

e.    Cemas s.d kurang pengetahuan

Tujuan :

-       Tidak terjadi kecemasan, pengetahuan klien dan keluarga terhadap penyakit meningkat

Intervensi :

1)   Kaji tingkat pengetahuan/persepsi klien dan keluarga terhadap penyakit

Rasional : Ketidaktahuan dapat menjadi dasar peningkatan rasa cemas

2)   Kaji derajat kecemasan yang dialami klien

Rasional : Kecemasan yang tinggi dapat menyebabkan penurunan penialaian objektif klien tentang penyakit

3)   Bantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan

Rasional : Pelibatan klien secara aktif dalam tindakan keperawatan merupakan support yang mungkin berguna bagi klien dan meningkatkan kesadaran diri klien

4)   Asistensi klien menentukan tujuan perawatan bersama

Rasional : Peningkatan nilai objektif terhadap masalah berkontibusi menurunkan kecemasan

5)   Terangkan hal-hal seputar aborsi yang perlu diketahui oleh klien dan keluarga

Rasional : Konseling bagi klien sangat diperlukan bagi klien untuk meningkatkan pengetahuan dan membangun support system keluarga; untuk mengurangi kecemasan klien dan keluarga.

C.  KEHAMILAN KEMBAR

KONSEP MEDIK

1.    Pengertian

a.    Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin .

b.    Kehamilan ganda adalah proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu.

c.    Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.   

2.    Etiologi

a.    Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah :bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.

b.    Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan  kembar lebih dari dua.

c.    Faktor keturunan

d.   Faktor yang lain belum diketahui.

Terdapat 2 jenis kehamilan ganda, yaitu:

·      Hamil ganda monozigot (satu telur, identik):1/3 dari seluruh kehamilan ganda.

·      Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.           
Hasil akhir dariprosespengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

-       Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.        

-       Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

-       Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

-       Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

·      Hamil ganda dizigot ( dua telur ,fraternal) : 2/3 dari seluruh kehamilan ganda.

-       Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

3.    Patofisiologi

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.  
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

4.    Tanda dan gejala

Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan kembar menurut Bobak (2004):

a.    Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua.

b.    Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG).

c.    Riwayat bayi kembar dalam keluarga.

d.   Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau menotropins (Pergonal).

e.    Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga.

f.     Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu)

5.    Letak pada Presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, persentasi dan posisi bissa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:

-       Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

-       Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-380)

-       Keduanya presentasi bokong ( 8-10%)

-       Letak lintang  dan presentasi kepala (5-5,3)

-       Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)

-       Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

-       Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci(interlocking).

6.    Pengaruh Terhadap Ibu dan Janin

a.    Terhadap Ibu

-       Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya.

-       Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

-       Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.

-       Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak nafas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

-       Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.

b.   Terhadap Janin

-       Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tingggi.

-       Bila sesudah pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.

-       Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

7.    Penanganan

a.    Penanganan selama kehamilan

-       Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).

-       Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

-       Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

-       Penilaian pertumbuhan janin penanganan bila ada masalah.

·      Kemajuan pertumbuhan janin (fetometri)

·      Deteksi kelainan kongenital.

-       Penilaian retardasi pertumbuhan secara USG.

-       Pematangan paru janin: bila ada tand-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24 mg/hari.

-       Rawat inap bila :

·      Ada kelainan obstetri

·      Ada his/pembukaan serviks

·      Adanya hipertensi

·      Pertumbuhan salah satu janin terganggu

·      Kondisi sosial yang tidak baik

·      Profilaksis/ mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik

·      Pemasangan jerat (shirodkar’s operation).

b.    Pada persalinan

-       Prinsip-prinsip penanganan.

Sebaiknya, persalinan ditangani oleh penolong persalinan yang terampil agar mampu mengenali berbagai komplikasi, antara lain:

·      Persalinan preterm

·      Disfungsi uterus

·      Presentasi abnormal

·      Prolapsus tali pusat

·      Solusio plasenta

·      Perdarahan postpartum

-       Tenaga penolong persalinan tersebut harus selalu mendampingi dan menangani proses persalinan.

-       Siapkan instrumen dan bahan untuk kondisi gawat darurat, termasuk persediaandarah yang sesuai.

-       Pasang infus profilaksis.

-       Siapkan tenaga terlatih dan berpengalaman untuk resusitasi atau mengatasi kondisi gawat darurat.

-       Tersedianya fasilitas dan sarana yang memadai untuk persalinan ganda.

-       Persalinan sebaiknya dilaksanakan di rumah sakit.

c.    Prinsip-prinsip penanganan kehamilan ganda.

ü Bayi 1

-       Cek presentasi:

·      Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan   lakukan monitoring dengan partograf.

·      Bila persentasi bokong lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong.

·      Bila letak lintang lakukan SC.

·      Monitoring janin dengan auskultasi berkala DJJ.

·      Pada kala II beri oksitosin 2,5IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau Ringer Laktat/ 10 tetes/ mennit.

Catatan: jangan melepas klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir.

ü Bayi II dan seterusnya

-       Segera setelah kelahiran bayi I:

·      Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya.

·      Bila letak lintang lakukan versi luar.

·      Periksa DJJ.

-       Lakukan pemeriksaan vaginal untuk: adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi.

-       Bila presentasi verteks :

·      Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual

·      Ketuban dipecah

·      Periksa DJJ

·      Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat.

·      Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada ( vakum, forceps, seksio).

-       Bila presentasi bokong :

·      Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak terlalu besar dari bayi I.

·      Bila tak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat.

·      Pecahkan ketuban

·      Periksa DJJ.

·      Bila gawat lakukan ekstraksi.

·      Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio sesaria.

-       Bila letak lintang :

·      Bila ketuban intak, lakukan versi luar.

·      Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi.

·      Bila gagal lakukan seksio sesaria.

-       Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/ menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III . Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

Catatan: jangan memberikan ergometrin pada preklamsia, eklamsia, dan hiprtensi karean dapat menyebabkan risiko kejang dan CVA.

8.    Komplikasi

-       Pada Ibu : anemia, abortus, PIH, dan preklamsia, hidramnion, kontraksi hipotonik, retensio plasenta, perdarahan pasca persalinan.

-       Pada Janin : plasenta previa, solusio plasenta, insufisiensi plasenta, partus prematurus, bayi kecil,malpresentasi, prolaps tali pusat,kelainan congenital.

Konsep Keperawatan

1.    Pengkajian

a.    Anamnesis

-       Riwayat adanya turunan kembar dalam keluarga

-       Telah mendapat pengobatan infertilitas

-       Adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri >4 cm dari amenorea

b.    Pemeriksaan klinis

-        Besar uterus melebihi lamanya amenorea

-       Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulangan

-       Pemeriksaan berat badan bertambah dengan cepat tanpa adanya edema atau obesitas

-       Teraba 2 balotemen atau lebih

-       Teraba 3 bagian besar janin

-       Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 atau lebih

c.    Pemeriksaan USG

-       Kelihatan 2 bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu.

d.   Pemeriksaan X-Ray

a.    Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosis kehamilan ganda karena bahaya penyinaran.

b.    Diagnosis pasti

-       Secara klinis: teraba 2 kepala, 2 bokong, 1atau 2 punggung. Terdengar 2 denyut jantung janin ditempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut per menit atau lebih

-       USG atau Foto rontgen : bayangan janin lebih dari 1

c.    Diagnosis diferensial

-       Kehamilan tunggal dengan janin besar

-       Hidramnion

-       Mola hidatidosa

-       Kehamilan dengan tumor

d.   Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang- kadang sampai 1/ 200. Hal ini dikacaukan dengan mola hidatidosa.

e.    Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dam toksemia gravidarum.

2.    Diagnose Keperawatan

a.    Resiko tinggi terhadap pertukaran gas b/d perubahan aliran darah,penurunan kapasitas pembawa oksigen darah.

b.    Resiko cedera tinggi terhadap janin b/d masalah kesehatan ibu.

c.    Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d ketidakmampuan untuk mencerna dan  menyerap cairan.

d.   Risiko tinggi  nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d berat badan ekstrem( kurang dari 100 lb[45,36kg ].

e.    Ansietas b/d krisis situasi, ancaman pada kematian ibu/ janin

3.    Intervensi / Tindakan

a.    Resiko tinggi terhadap pertukaran gas b/d perubahan aliran darah,penurunan kapasitas pembawa oksigen darah.

Intervensi:

1.    Kaji adanya kelainan pernapasan yang dapat mempengaruhi fungsi paru, sererti asma atau TB. Perhatkan prekuensi pernapasan atau upaya ibu dan munculnya bunyi napas.

Rasional   :            Kondisi ini, baik yang ada sebelum atau selama kehamilan, yang menurunkan atau mempengaruhi kapasitas pertukaran oksigen, mengganggu pertukaran gas normal.

2.    Perhatikan kondisi yang menimbulkan perubahan vaskuler/ penurunan sirkulasi plasenta atau yang mengubah kapasitas pembawa oksigen.

Rasional   :            Luasnyamasalah vaskuler maternal dan penurunan kapasitas pembawa O2 berpengaruh langsung pada sirkulasi dan pertukaran gas uteroplasenta.

3.    Pantau TD dan nadi.

Rasional   :            Peningkatan TD dapat menandakan HAK ; penurunan TD dan peningkatan nadi dapat menyertai hemoragi.

4.    Tingkatkan istirahat di tempat tidur/ kursi pada posisi semi-fowler bila upaya pernapasan menurun.

Rasional   :            Menurunkan upaya pernapasan dan meningkatkan konsumsi O2 sesuai penurunan difragma, meningkatkan diameter dada vertical.

5.    Pantau fungsi ginjal maternal, perhatikan keseluruhan masukan/ haluaran.

Rasional   :            Fungsi ginjal dapat memburuk selama kehamilan, mempengaruhi fungsi kardiovaskuler secara negative, peningkatan TD, dan menurunkan sirkulasi plasenta.

b.   Resiko cedera tinggi terhadap janin b/d masalah kesehatan ibu.

Intervensi:

1.    Perhatikan kondisi ibu yang berdampak pada sirkulasi janin, seperti HK, diabetes, jantung atau ginjal, anemia, dan hemoragi.

Rasional   :            Janin yang tidak  O2 yang cukup untuk kebutuhan metabolism dari sirkulasi ibu, menggunakan metabolism anaerob yang menghasilkan asam laktat yang menimbulkan asidosis.

2.    Kaji terhadap mual/muntah berlebihan.

Rasional   :            Memajankan perkembangan janin pada status asidosik dan malnutrisi dan pertumbuhan otak yang buruk.

3.    Kaji atau periksa adanya kontraksi uterus preterm, yang mungkin ataupun tidak disertai dengan dilatasi serviks.

Rasional   :            Terjadi pada 6%-7% dari semua kehamilan dan dapat mengakibatkan kelahiran janin prterm bila penatalaksanaan tokolitik tidak berhasil dalam menurunkan kontraktilitas dan kepekaan uterus.

4.    Pantau DJJ selama krisis sel sabit.

Rasional   :            Asidosis/hipoksia ibu,khususnya pada trimester ketiga dapat mengakibatkan kelainan SSP janin.krisis berulang mempredisposisikan klien dan janin pada peningkatan mortalitas dan laju morbiditas.

5.    Siapkan dan bantu dengan terminasi kehamilan dengan induksi atau kelahiran sesaria sesuai indikasi.

Rasional   :            Persalinan dapat diinduksi  pada kejadian kalsifikasi plasenta post-term dari kemunduran  kondisi ibu.

c.    Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d ketidakmampuan untuk mencerna dan  menyerap cairan.

Intervensi:

1.    Tentukan adanya/ frekuensi mual dan muntah berlebihan atau menetap.

Rasional   :            Muntah yang sering mengakibatkan dehidrasi,hipovolemia, pertukaran metabolic,pemajanan perkembangan janin pada status asidosis dan malnutrisi, dan dapat   atau memperberat IUGR  dan pertumbuhan otak buruk atau kemungkinan kematian.

2.    Pantau TD dan nadi.

Rasional   :            Dehidrasi/ hipovolemi dapat menyebabkan hipotensi atau takikardia.

3.    Catatan masukan dan haluaran.

Rasional:  Memberikan informasi mengenai hidrasi dan keefektifan penggantian cairan.

4.    Berikan perawatan oral sering.

Rasional   :            Dehidrasi  dan muntahan asam dapat menyebabkan kekeringan dan iritasi membrane mukosa. Anjurkan penggunaan sikat gigi yang lembut dan mencerna makanan  yang lembut.

5.    Anjurkan tirah baring.

Rasional   :            Menghemat energy;memungkinkan untuk pemantauan status fisik.

d.   Risiko tinggi  nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d berat badan ekstrem( kurang dari 100 lb[45,36kg ].

Intervensi:

1.    Pastikan pola diet saat ini/ masa lalu dan praktik.

Rasional   :            Memastikan status nutrisi sebelum konsepsi penting untuk menjamin perkembangan organ yang tepat,khususnya jaringan otak, pada minggu awal kehamilan.

2.    Timbang berat badan klien. Bandingkan berat badan saat ini dengan berat badan kehamilan.

Rasional   :            Berat badan yang kurang berisiko terhadap anemia, ketidakadekuatan .masukan protein/ kalori,defisiensi vit.mineral, dan HAK.

3.    Berikan infomasi tentang risiko penurunan berat badan selama kehamilan dan tentang kebutuhan makanan klien dan janin.

Rasional   :            Pembatasan kalori prenatal dan akibat penurunan BB dan dapat mengakibatkan defisiensi nutrient atau ketonemia, dengan efek-efek negative pada SSP janin dan kemungkinan IUGR.

4.    Tes urin adanya keton.

Rasional   :            Manandakan ketidakadekuatan penggunaan glukosa dan pemecahan lemak untuk proses metabolisme.

5.    Kembangkan rencana dengan klien yang memberikan nutrient yang diperlukan, termasuk masukan cairan adekuat.

Rasional   :            Mencegah malnutrisi dan dehidrasi,yang membahayakan fungsi optimal uterus dan plasenta dan meningkatkan kepekaan uterus, yang dapat mencetuskan persalinan premature.

e.    Ansietas b/d krisis situasi, ancaman pada kematian ibu/ janin.

Intervensi:

1.    Perhatikan tingkat ansietas dan derajat pengaruh terhadap kemampuan untuk berfungsi / membuat keputusan.

Rasional   :            Stress yang tidak diatasi dapat mempengaruhi penyelesaian tugas-tugas kehamilan, dengan penerimaan normal dari kehamilan/ janin, dan dengan keputusan mengenai kehamilan masa datang.

2.    Berikan kehangatan secara emosional dan situasi yang mendukun.

Rasional   :            Memudahkan perkembangan hubungan saling percaya.

3.    Lakukan sikap tidak terburu-buru kapanpun dalam menghadapi klien/ keluarga.

Rasional   :            Rasa takut tentang ketidaktahuan dan rasa takut menjadi penghambat inkompatibel dengan psikologis dan istirahat emosional.

4.    Kaji tingkat stress klien / pasangan berkenaan dengan komplikasi medis, hubungan  klien/ pasangan dengan anggota keluarga.

Rasional   :            Hubungan keluarga yang buruk dan tidak tersedianya system pendukung dapat meningkatkan tingkat stress.

5.    Berikan informasi yang tepat secara individu mengenai intervensi atau tindakan dan dampak potensial kondisi pada klien dan janin.

Rasional   :            Membantu untuk menurunkan ansietas karena ketidaktahuan. Dapat bekerjasama dengan aturan tindakan, meningkatkan hasil kehamilan optimal.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges,Marilyn E. 2001. Rencana perawatan maternal/bayi : pedoman untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 1990. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

Oxorn, Harry. L990. ILMU KEBIDANAN, Fisiologi don patologi persalinan.Jakarta: Yayasan Essentia Medica

Syifuddin , Abdul Bari.2006. Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan dan Neonatal.Ed.1. Cet 11. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.

Syifuddin , Abdul Bari.2006. Buku Acuan Nasional  Pelayanan Kesehatan danNeonatal.Ed.1. Cet 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.

http://asuhan-keperawatan-serotinus-nkehamilan.html

http//:kuliahbidan.wordpress.com/2010/02/06/bendungan-asi